血液透析技術基礎セミナー

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セクション11
透析効率の指標

増子記念病院
坂下惠一郎

クリアランス(clearance)、ダイザイアンス(dialysance)

クリアランス：

透析器を通過した血液が１分間当たり何mlきれいになったかを表す。

単位は、ml/min

限外濾過がないとき（ＱＦ=０、ＱＢｉ＝ＱＢｏ、ＱＤｉ＝ＱＤｏ）

血液側からみたとき

ＣＬＢ＝(ＣＢｉ－ＣＢｏ)×ＱＢｉ÷ＣＢｉ

透析液側からみる

ＣＬＤ＝(ＣＤｏ×ＱＤｉ)÷ＣＢｉ

限外濾過がある場合（ＱＢｏ＝ＱＢｉ－ＱＦ、ＱＤｏ＝ＱＤｉ＋ＱＦ）

血液側からみたとき

ＣＬＢ＝(ＣＢｉ×ＱＢｉ－ＣＢｏ×ＱＢｏ)÷ＣＢｉ

　　　＝(ＣＢｉ－ＣＢｏ)×ＱＢｉ÷ＣＢｉ＋(ＣＢｏ÷ＣＢｉ)×ＱＦ

　　　＝(ＣＢｉ－ＣＢｏ)×ＱＢｏ÷ＣＢｉ＋ＱＦ

透析液側からみたとき

ＣＬＤ＝(ＣＤｏ×ＱＤｏ)÷ＣＢｉ

ダイアリザンス：

透析器の溶質拡散性能を表す。

単位はクリアランスと同じ。ml/min

血液側からみる（ＱＦ=０）

ＤＬＢ＝(ＣＢｉ－ＣＢｏ)×ＱＢｉ÷(ＣＢｉ－ＣＤｉ)

透析液側からみる（ＱＤｉ＝ＱＤｏ）

ＤＬＤ＝(ＣＤｏ×ＱＤｉ)÷(ＣＢｉ－ＣＤｉ)

クリアランス、ダイザイアンスに影響を及ぼす因子

血流量　　　ＱＢｉ≧ ＤＬ、ある流量でプラトーになる
透析液流量　ＱＤ　≧ ＤＬ、ある流量でプラトーになる
分子量　　　分子量が大きくなるにしたがい低下
ヘマトクリット
尿素は細胞膜抵抗が非常に小さく、影響小ＤＬＢ＝ＤＬＤ
細胞膜での移動係数が小きいほど影響大ＤＬＢ＞ＤＬＤ
Ｈｔ↑、Ｃｒ、ＵＡ、Ｐのクリアランス↓

クリアランスとダイアリザンスの違い

ＣＬ：透析器を通過したときの浄化血液量
ＤＬ：透析器の溶質除去性能を表す
ＤＬ≧ＣＬ,ＣＤｉ＝０のとき、ＤＬ＝ＣＬ

除去率(reduction rate)

透析前後の血中(血漿中)の値から計算され、血中(血漿中)の溶質が前値に比べどれくらい低下したか（除去されたか）を示す。

除去率＝(ＣＳ－ＣＥ)÷ＣＳ×100(％)

尿素以外の溶質ではこの値の大小だけで体液全体の浄化の程度を判断できない。例えば、透析器の効率は、尿素＞クレアチニン＞尿酸であるが、除去率の大きさでは、尿素＞尿酸＞クレアチニンとなり、細胞膜や血管壁の透過性が悪い分子量の大きい溶質は除去率が大きくなるが、体液全体でみると浄化率は良くない。

除去率は、前後値で計算されるため途中の濃度変化は分からない。無機燐の透析後半のリバウンドに注意。

ＫＴ／Ｖ

ＫＴ／Ｖ（ケーティー・オーバー・ブイ）は、１回の血液透析でどれだけ溶質除去がなされたかを表す指標（透析指数）のひとつで、標準化透析量とも呼ばれている。単位は、(ml/分)×(分)÷(ml)で無次元となる。

ＫＴは、１透析あたりのダイアライザークリアランスの総量であるが、浄化体液量とは異なるので、除去率とは別の指標である。

１プールモデルの最も単純な透析中限外濾過がないとき（尿素の産生も無視）、溶質の濃度は指数関数的に減少するが、片対数表でプロットしたときの傾きがＫ／Ｔである。

Ｃ（ｔ）＝ＣＳ・ｅ^－^ａｔ　　　a=K/V
ＫＴ／Ｖ＝－ｌｎ(ＣＥ/ＣＳ)

実際の透析では、限外濾過も尿素産生もあるので、種々の式が提唱されている。

日本透析医学会統計調査委員会では、新里が考案した式で算出している。

ＫＴ／Ｖの値は、患者の生命予後に関係する。1.6以上が最も死亡リスクが小さく、それを下回るとリスクが増大する。また、ＫＴ／Ｖを透析時間で除した、１時間あたりの透析量は0.3～0.45/hrが適正であり、それ以下でも、それ以上でもリスクは増大する。すなわち、ＫＴ／Ｖを大きくしようとして、時間を延ばさずに、むやみに大面積ダイアライザーを使い、血流をあげては良くない事を示している。

ＴＡＣＢＵＮ(time-averaged concentration BUN)

時（週）間平均ＢＵＮは、透析による濃度低下と非透析時の尿素産生による濃度上昇を繰り返すＢＵＮ値を平均したものである。

ＴＡＣＢＵＮ＝(Ｇ/Ｋａｖ)×(28/60)

毎回の透析で前後採血するのは実際上無理なので、週初めの透析後と週中の透析前値の平均を近似値とすることが多い。

腎機能10％の時のＢＵＮが約65mg/dlなので、ＴＡＣＢＵＮの目標値をもそれ以下にする。ただし、適正な蛋白摂取量のときであり、摂取量がが少ないときは低値となるので、ＫＴ／Ｖが適正に保たれているどうか注意することが必要である。

除去量、浄化体液量（Clear Space）

除去量：

１回の血液透析で体外に除去された溶質の重量をいう。

Ｍ＝(ＣＳ×ＶＳ)－(ＣＥ×ＶＥ)

通常は透析液排液の全量を貯留し、その濃度を測定、排液量を乗して求める。

Ｍ＝ＣＤｔ×ＱＤｔ

ただ、ＱＤｔを計量するのが大変なので、以下の式にて求めても良い。ただし、ＱＤを正確に実測しておくこと。
Ｍ＝ＣＤｔ×(ＱＤ×Ｔ＋ΔＶ)

除去量は、透析条件（透析時間、血流量、透析液流量、透析器）が同一でも、透析前値により増減するので、その多少で透析効率を論ずることは不適当である。

浄化体液量：

除去量を透析前値で除したもので、１回の透析できれいになった（濃度がゼロになった分の）体液量を示し、透析効率の指標として有用である。ただし、溶質が体液全体に均一に分布していると仮定する。

ＣＳ＝Ｍ÷ＣＳ

これは、２４時間内因性クレアチニンクリアランスを求める式と同じであり、１透析あたりのクリアランス量をしめす。

ここで、その患者の透析開始時の体液量が正確に分かれば、近似的につぎの関係が成り立つ。ただし、ＶＳ≒ＶＥとする。

除去率＝浄化体液量÷体液量×100(％)

＜記号の説明＞

ＣＳ,ＣＥ：透析開始時、終了時の血(漿)中濃度
ＣＢｉ,ＣＢｏ：透析器入口,出口の血中溶質濃度
ＣＤｏ,ＣＤｏ：透析器入口,出口の透析液中溶質濃度
ＱＢｉ,ＱＢｏ：透析器入口,出口の血流
ＱＤｏ,ＱＤｉ：透析器入口,出口の透析液流量
ＶＳ ,ＶＥ　：透析開始時,終了時の体液量（尿素分布スペース：ml）
ＱＦ：限外濾過量
ＣＤｔ：貯留透析液排液全体の濃度
ＱＤｔ：貯留透析液排液の全容量
ＱＤ　：透析液量
ΔＶ：除水量
Ｔ：透析時間（分）
Ｋ　：ダイアライザークリアランス（ml／分）
Ｇ　：尿素生成速度
Ｋａｖ：平均尿素クリアランス

＜参考文献＞

竹沢真吾：透析指標Ｋｔ／Ｖ．日本血液浄化技術研究会会誌1．3-6．1992
酒井清孝監修：透析スタッフのための血液浄化の基礎．1989．㈱アイピーシー．東京
透析療法合同専門委員会編著：血液浄化療法ハンドブック．1993．協同医書出版社．東京
太田和夫：透析療法とその周辺知識（改訂第２版）．1995．㈱南江堂．東京
日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の現況．1992年12月末現在～1995年12月末現在．透析会誌27.1-.1994～透析会誌30．1-．1997
木村玄次郎：標準化Ｋｔ／Ｖからみた至適透析．腎と透析31．874ー878．1991

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